Макулна дегенерация

Какво е макулна дегенерация?

Свързаната с възрастта макулна дегенерация (AMD) е състояние, при което макулата, областта на окото, отговорна за най-ясното (централно) зрение, се влошава и причинява загуба на зрението. AMD може да се характеризира като атрофичен (сух) или неоваскуларен (влажен). Очен лекар може да разпознае макулна дегенерация по появата на друзи (т.е. клетъчни остатъци близо до задната част на окото) или кръвоизлив.

Точната причина за дегенерация на макулата не е добре разбрана, но хроничното съдово заболяване може да играе важна роля. Биомаркерите, предсказващи сърдечно-съдовия риск (напр. повишени нива на хомоцистеин и С-реактивен протеин), също са рискови фактори за AMD.

Естествени интервенции като антиоксидантни витамини, цинк, и каротеноиди може да помогне за предотвратяване на дегенерация и поддържа здрави очи.

Какви са рисковите фактори за макулна дегенерация?

• Семейна история
• Етническа принадлежност - Американците от бялата раса са по-вероятни от афро-американците
• Съдови заболявания (включително сърдечно-съдови заболявания)
• Пушенето
• Фототоксичност (причинена от излагане на сини и ултравиолетови лъчи от слънчева светлина)
• Хипертония
• Диета - включително нисък прием на каротеноиди и витамини от група В и висок прием на наситени и трансмазнини

Какви са признаците и симптомите на макулна дегенерация?

• Изкривено централно зрение
• Поява на тъмни петна
• Други зрителни изкривявания

Какви са конвенционалните медицински лечения за макулна дегенерация?

• Добавка с антиоксидантни витамини, каротеноиди и цинк
• Интравитреални (инжектирани в стъкловидното тяло на окото) инхибитори на анти-васкуларен ендотелен растежен фактор (анти-VEGF) като Macugen, Lucentis и Avastin
• Фотодинамична терапия
• Лазерна фотокоагулация
• Хирургия (обикновено не се препоръчва)
• Визуални помощни средства като имплантируеми миниатюрни телескопи

Какви са нововъзникващите терапии за макулна дегенерация?

• Хормонозаместителна терапия

Какви промени в диетата и начина на живот могат да бъдат от полза за макулната дегенерация?

• Яжте здравословна, добре балансирана диета, богата на омега-3 мастни киселини (намиращи се в мазната риба и ленените семена) и каротеноиди (намиращи се в оранжевите и жълтите плодове и зеленчуци).
• Откажете пушенето

Какви естествени интервенции могат да бъдат от полза за дегенерация на макулата?

• Витамини А, С и Е, цинк и мед. Проучването на свързаните с възрастта очни заболявания (AREDS), най-голямото и най-важното изследване на хранителни добавки при AMD, установи, че тази комбинация от хранителни вещества подобрява AMD при повечето пациенти.
• Каротеноиди. Прием на каротеноиди лутеин, зеаксантин, и мезо-зеаксантин е от съществено значение за здравето на очите. Пациентите с AMD имат рязко понижени нива.
• Омега-3 мастни киселини. Независимо от добавките с хранителни вещества AREDS, по-високите приеми на DHA и EPA са свързани с по-нисък риск от прогресия до напреднал AMD.
• Черна боровинка. Антоцианидините и цианидин-3-глюкозидът (C3G), открити в боровинките, са показали предклинични проучвания за защита на здравето на очите.
• Мелатонин. Окото има множество рецептори за мелатонин. Клинично проучване показва, че пациентите с AMD, получаващи мелатонин, не са имали допълнителна загуба на зрението и са имали намалени патологични макулни промени.
• Екстракт от гроздови семена. Предклиничните проучвания показват, че екстрактът от гроздови семена може да упражнява защитен ефект срещу AMD и невродегенеративни разстройства, както и да подобри здравето на очите.
• Л-карнозин. L-карнозинът е важен за защитата на клетките от увреждане на свободните радикали. Локално приложен L-карнозин подобрява зрителната острота, отблясъците и помътняването на лещите при животни и хора с напреднала катаракта.
• Коензим q10 (coq10). CoQ10 може да предпази очите от увреждане на свободните радикали. Комбинираната добавка с CoQ10, ацетил-L-карнитин и омега-3 мастни киселини стабилизира зрителните функции при пациенти, засегнати от ранна AMD.
• Витамини от група в. Повишените нива на хомоцистеин и ниските нива на витамин B са свързани с повишен риск от AMD и загуба на зрение при по-възрастни хора. Голямо проучване установи, че добавките с фолиева киселина, B6 и B12 значително намаляват риска от AMD при възрастни със сърдечно-съдови рискови фактори.
• Други естествени интервенции, които могат да бъдат от полза за здравето на очите, включват ресвератрол, гинко билоба, селен, липоева киселина, между другото.

Макулата или макулата лютеница (от латински макула, "петно" + лютеница, „жълто“) е силно пигментирано жълто петно ​​близо до центъра на ретината на човешкото око, осигуряващо най-ясното, най-ясно зрение, необходимо при четене, шофиране, виждане на фини детайли и разпознаване на черти на лицето.

Свързаната с възрастта макулна дегенерация (AMD) е опустошително състояние, характеризиращо се с влошаване на макулата, при което централното зрение става сериозно увредено. Има две форми на дегенерация на макулата: атрофична (суха) и неоваскуларна (влажна). И двете форми на заболяването могат да засегнат и двете очи едновременно.

Свързаните с възрастта спадове в съдържанието на каротеноиден пигмент в ретината, съчетани с фотоувреждания, предизвикани от вредните ултравиолетови (UV) лъчи, водят до това инвалидизиращо състояние. Прогресията и тежестта на макулната дегенерация, както при всички заболявания, свързани с възрастта, се влошават от фактори като оксидативен стрес, възпаление, висока кръвна захар и лошо съдово здраве.

Научно изследвани природни съединения, които помагат за възстановяване на намаляващите нива на каротеноиди в макулата, засилват антиоксидантната защита на окото и поддържат здравословно кръвообращение, предлагат ефективно допълнение към конвенционалното лечение, което може значително да подобри перспективите за тези с AMD.

Този протокол ще изследва патологията, ще претегли рисковете и ползите от конвенционалното лечение и ще разкрие вълнуващи нови научни открития за иновативни естествени подходи за подобряване на ефектите от AMD.

Разпространение

AMD е водещата причина за необратимо зрително увреждане и слепота сред северноамериканците и европейците на 60 и повече години. Според Националния здравен институт повече американци са засегнати от AMD, отколкото катаракта и глаукома взети заедно. Организацията за здравеопазване на очите Macular Degeneration Partnership изчислява, че около 15 милиона американци в момента показват признаци на макулна дегенерация (www.amd.org).

Приблизително 85-90 процента от случаите на AMD са суха форма. Влажната AMD, която представлява само 10-15 процента от случаите на AMD, е отговорна за повече от 80 процента от слепотата. AMD е еднакво често срещан при мъжете и жените и има наследствен характер (Klein 2011; Haddad 2006). Положително развитие е, че изчисленото разпространение на AMD при американците на 40 и повече години е намаляло от 9,4% през годините 1988-1994 на 6,5% през годините 2005-2008 (Klein 2011).

Ретината е най-вътрешният слой на окото, който съдържа нерви, които комуникират зрението. Зад ретината е хороидеята, която доставя кръв към макулата и ретината. При атрофичната (суха) форма на AMD, клетъчни остатъци, наречени друзи, се натрупват между ретината и хороидеята. Макулната дегенерация прогресира бавно с безболезнена загуба на зрение. При влажната форма на AMD кръвоносните съдове под ретината претърпяват необичаен растеж в ретината под макулата. Тези новообразувани кръвоносни съдове често кървят, причинявайки издуване на макулата или образуване на хълм, често заобиколен от малки кръвоизливи и тъканни белези. Резултатите са изкривяване на централното зрение и поява на тъмни петна. Докато прогресията на атрофичната AMD може да се осъществи с години, неоваскуларната AMD може да прогресира само за месеци или дори седмици (de Jong 2006).

Въпреки че точните причини за AMD не са напълно разбрани, последните научни доказателства сочат хронично съдово заболяване, включително сърдечно-съдово заболяване, като потенциална причина. Учените вярват, че бавното разграждане на кръвоносните съдове в хориоидеята, която осигурява кръв към ретината, може да доведе до макулна дегенерация.

Допълнителна теория предполага промяна в динамиката на хороидалното кръвообращение като важен патофизиологичен механизъм. Запушванията в хороидалните кръвоносни съдове, вероятно поради съдово заболяване, водят до повишена очна ригидност и намалена ефективност в системата на хороидалното кръвообращение. По-конкретно, повишеното капилярно съпротивление (поради запушвания) причинява повишено налягане, което води до извънклетъчно освобождаване на протеини и липиди, които образуват отлагания, известни като друзи (Kaufmen 2003).

Холестеролът съществува в друзите. Изследователите предполагат, че образуването на AMD лезии и последствията от тях могат да бъдат патологичен отговор на задържането на субендотелен аполипопротеин В, подобно на широко приет модел на атеросклеротична коронарна артериална болест (Curcio 2010). Като такива, изследователите вече са открили, че биомаркерите, предсказващи сърдечно-съдовия риск (напр. повишени нива на хомоцистеин и С-реактивен протеин (CRP)) са рискови фактори за AMD (Seddon 2006).

Малките друзи са изключително често срещани, като приблизително 80% от общата популация над 30 години проявяват поне една. Отлагането на големи друзи (≥ 63 µm) е характерно за атрофичната AMD, при която тази друза причинява изтъняване на макулната тъкан, което се усеща като замъглено или изкривено зрение с възможни празни петна в централното зрение. Друзите продължават да се натрупват и агрегират с напредването на възрастта; тези над 75 са 16 пъти по-склонни да развият агрегирани големи друзи в сравнение с тези 43-54 (Klein 2007).

Заедно с образуването на друзи, може да има влошаване на еластина и колагена в мембраната на Bruch - бариерата между ретината и хороидите - причинявайки калцификация и фрагментация. Това, съчетано с увеличаване на протеин, наречен съдов ендотелен растежен фактор (VEGF), позволява на капилярите (или много малките кръвоносни съдове) да растат от хороидеята в ретината, което в крайна сметка води до изтичане на кръв и протеини под макулата (влажна форма AMD) (Friedman 2004; Bird 2010).

Други теории постулират, че аномалиите в ензимната активност на старите клетки на пигментния епител на ретината (RPE) водят до натрупване на метаболитни странични продукти. Когато RPE клетките се напълнят, техният нормален клетъчен метаболизъм е възпрепятстван, което води до извънклетъчни екскрети, които произвеждат друзи и водят до неоваскуларизация.

Хората, които имат близък роднина с AMD, имат 50% по-висок риск в крайна сметка да го развият в сравнение с 12% за други хора. Учените вярват, че новооткритата генетична връзка ще помогне по-добре да се предскажат тези, изложени на риск и в крайна сметка ще доведе до по-добри лечения (Patel 2008).

Пушенето На Цигари. Повишена честота на неоваскуларна и атрофична AMD е последователно демонстрирана сред пушачите (Thornton 2005; Chakravarthy 2010).

Оптичната плътност на макулния пигмент (MP) при 34 пушачи на цигари беше сравнена с оптичната плътност на MP при 34 непушачи, съпоставени по възраст, пол и диетични модели. Установено е, че употребяващите тютюн имат значително по-малко MP от контролните субекти. Освен това, честотата на пушене (цигари на ден) е обратно пропорционална на плътността на MP (Hammond 1996).

В проучване, изследващо връзката между тютюнопушенето и риска от развитие на AMD при кавказци, 435 случая с краен стадий на AMD са сравнени с 280 контроли. Авторите демонстрират силна връзка между риска от суха и мокра форма на AMD и количеството пушени цигари. По-конкретно, за субекти с 40 пакет години (брой пакет години = пакети, изпушени на ден [x] години като пушач) пушене, съотношението на шансовете (вероятността за възникване на състоянието) е 2,75 в сравнение с непушачи. И двата вида AMD показват подобна връзка; пушенето на повече от 40 пакета години цигари се свързва с коефициент на шансове от 3,43 за сух AMD и 2,49 за мокър AMD. Спирането на тютюнопушенето е свързано с намалени шансове за AMD. Освен това рискът при тези, които не са пушили повече от 20 години, е сравним с този при непушачите. Рисковият профил е подобен за мъже и жени. Излагането на пасивно пушене също се свързва с повишен риск от AMD при непушачи (Khan 2006).

Оксидативен Стрес. Ретината е особено податлива на оксидативен стрес поради високата консумация на кислород, високото съдържание на полиненаситени мастни киселини и излагането на видима светлина. Проучванията in vitro последователно показват, че фотохимичното увреждане на ретината се дължи на оксидативния стрес. Освен това има сериозни доказателства, които предполагат, че липофусцинът (фотореактивно вещество) произлиза, поне отчасти, от окислително увредени външни сегменти на фоторецепторите (Drobek-Slowik 2007). Докато естествено срещащите се антиоксиданти обикновено управляват това, факторите на околната среда и стресът могат да намалят циркулиращите антиоксиданти. Например нивата на ендогенния антиоксидант глутатион намаляват с възрастта на хората, което прави ядрото на лещата и ретината податливи на оксидативен стрес (Babizhayev 2010).

Витамин С, който обикновено е силно концентриран във вътреочния хумор и епитела на роговицата, помага за абсорбирането на вредното ултравиолетово лъчение, защитава базалния слой на епитела и предотвратява AMD (Brubaker 2000). L-карнозинът и витамин Е също смекчават оксидативния стрес и увреждането от свободните радикали (Babizhayev 2010).

Възпаление. Нараняване и възпаление на пигментирания слой на ретината (пигментен епител на ретината или RPE), както и на хориоидеята, причиняват променена и необичайна дифузия на хранителни вещества към ретината и RPE, което вероятно ускорява допълнително RPE и увреждане на ретината (Zarbin 2004). Проучванията при животни показват, че предизвиканото от оксидативен стрес увреждане на RPE води до имуномедииран хроничен възпалителен отговор, образуване на друзи и атрофия на RPE (Hollyfield 2008).

Изследванията идентифицират специфични генетични промени, които могат да доведат до неподходящ възпалителен отговор и да подготвят почвата за появата на AMD (Augustin 2009). Други проучвания, разглеждащи дали възпалителните маркери предсказват риск от AMD, установяват, че по-високите нива на С-реактивен протеин (CRP) са предсказващи AMD след контролиране на генотип, демографски и поведенчески рискови фактори (Seddon 2010; Boekhoorn 2007).

Фототоксичност. Друг рисков фактор за AMD е фототоксичността, причинена от излагане на синьо и ултравиолетово (UV) лъчение, като и двете оказват неблагоприятно влияние върху функционирането на RPE клетките. Култивираните човешки RPE клетки са податливи на апоптотична клетъчна смърт, предизвикана от ултравиолетово B (UVB) облъчване. Абсорбцията на UV светлина от най-вътрешния слой на хориоидеята може до голяма степен да предотврати цитотоксичния ефект. (Krohne 2009). Излагането на слънчева светлина без защитни слънчеви очила е рисков фактор за AMD (Fletcher 2008).

Хипертония. Проучване на 5875 латиноамерикански мъже и жени идентифицира ясно изразен риск от влажна AMD, ако диастолното кръвно налягане е високо или ако индивидите имат неконтролирана диастолна хипертония (Fraser-Bell 2008). Продължителното лечение на хипертония с тиазиден диуретик обаче е свързано с по-значима честота на неоваскуларна AMD, вероятно поради известните фототоксични ефекти на тиазидните диуретици (De la Marnierre 2003).

Нисък Прием На Каротеноиди. Недостатъчният прием на следните каротеноиди е свързан с AMD: лутеин, зеаксантин и мезо-зеаксантин. Лутеинът, зеаксантинът и мезо-зеаксантинът са каротеноиди, присъстващи в ретината и влияят положително върху плътността на MP (Ahmed 2005). Лутеинът и зеаксантинът помагат за предотвратяване на AMD чрез поддържане на по-плътна MP, което води до по-малко разкъсване или дегенерация на ретината (Stahl 2005). Терапевтичната ефикасност на лутеин и зеаксантин при AMD е значителна, според проучването за добавки с лутеин антиоксидант (LAST), което показва подобрение на няколко симптома, придружаващи AMD (Richer 2004).

Нисък Прием На Витамин В. Няколко проучвания показват, че ниските нива на някои витамини от група В са свързани с повишен риск от AMD. Проучването на женските антиоксиданти и фолиева киселина сърдечно-съдово изследване (WAFACS) при 5442 жени здравни специалисти показа, че ежедневното добавяне на фолиева киселина, B6 и B12 води до значително по-малко диагнози на AMD в сравнение с плацебо (Christen 2009).

Висок Прием На Мазнини. По-високият прием на специфични видове мазнини, а не общите мазнини, може да бъде свързан с по-голям риск от напреднал AMD. Диетите с високо съдържание на омега-3 мастни киселини, риба и ядки са обратно свързани с риска от AMD, когато приемът на линолова киселина (омега-6 мастна киселина) е нисък (Tan 2009).

Френско проучване установи, че високият общ прием на мазнини, наситени мазнини и мононенаситени мазнини са свързани с повишен риск от развитие на AMD (Delcourt 2007). Яденето на червено месо 10 или повече пъти седмично изглежда увеличава риска от развитие на ранна AMD, докато яденето на пиле повече от 3 пъти седмично може да предостави защита срещу болестта (Chong 2009a).

Високата консумация на трансмазнини е свързана с повишено разпространение на късна (по-напреднала) AMD в проучване на 6734 индивида. В същото проучване консумацията на зехтин предлага защитен ефект (Chong 2009b).

Етническа Принадлежност. Проучвания в САЩ показват, че по-висок процент от американците от кавказкия произход получават макулна дегенерация в сравнение с афро-американците (Klein 2011).

Сухият тип дегенерация на макулата се развива постепенно. Добавката с антиоксиданти, лутеин и зеаксантин е предложена от Националния очен институт и други за забавяне на прогресията на суха макулна дегенерация и при някои пациенти за подобряване на зрителната острота (Tan AG 2008).

Мократа макулна дегенерация може да се развие по-бързо. Пациентите се нуждаят от лечение скоро след появата на симптомите. Доскоро нямаше ефективни лечения за влажна макулна дегенерация. Нови лекарства, наречени анти-васкуларен ендотелен растежен фактор (анти-VEGF) агенти, могат да насърчат регресия на анормалните кръвоносни съдове и да подобрят зрението, когато се инжектират директно в стъкловидното тяло на окото (Chakravarthy 2006; Rosenfeld 2006a,b; Anon 2011b) . Фотодинамичната терапия, системно лечение, използвано в онкологията за изкореняване на ранен стадий на рак и намаляване на размера на тумора при краен стадий на рак, също се използва за лечение на влажна AMD (Wormald 2007).

Анти-vegf лекарства. Macugen®, Lucentis®, Avastin® и други са най-новите конвенционални лечения за мокра дегенерация на макулата.

Основната роля на VEGF е да индуцира образуването на нови кръвоносни съдове. Той също така функционира, за да увеличи възпалението и да причини изтичане на течност от кръвоносните съдове. При влажна дегенерация на макулата VEGF стимулира образуването на необичайни кръвоносни съдове в областта на макулата на ретината. Кървене, изтичане и белези от тези кръвоносни съдове в крайна сметка причиняват необратимо увреждане на фоторецепторите, както и бърза загуба на зрението, ако не се лекуват.

Всички лекарства против VEGF действат по подобен начин. Те се свързват и инхибират биологичната активност на VEGF. Като предотвратяват действието на VEGF, те ефективно намаляват и предотвратяват образуването на необичайни кръвоносни съдове. Те също така намаляват количеството изтичане и следователно намаляват подуването на макулата. Тези действия водят до запазване на зрението при пациенти с мокра макулна дегенерация.

В момента се използват три лекарства против VEGF. Пегаптаниб (Macugen®) селективно се свързва със специфичен тип VEGF, наречен VEGF 165, който е една от най-опасните форми на VEGF (Chakravarthy 2006). Macugen® е одобрен от Администрацията по храните и лекарствата (FDA) за лечение на влажна AMD. Прилага се чрез вътреочна инжекция на всеки шест седмици.

Ранибизумаб (Lucentis®) също е одобрен от FDA за лечение на мокра дегенерация на макулата. Lucentis® инхибира всички форми на VEGF. Lucentis® се прилага чрез ежемесечна вътреочна инжекция.

Бевацизумаб (Avastin®) е подобен на Lucentis® и работи за инхибиране на всички форми на VEGF. Понастоящем Avastin® е одобрен от FDA за метастатичен рак (рак, който се е разпространил в други части на тялото). Това лекарство се използва често, но не е одобрено от FDA за влажна AMD. Цената на Avastin® е приблизително 90% по-ниска от другите два агента.

Тъй като VEGF също се свързва с лоша прогноза при рак на гърдата, Avastin® е използван преди като лечение. Въпреки това FDA отмени одобрението на Avastin® за лечение на рак на гърдата през ноември 2011 г. след преглед на четири клинични проучвания (FDA 2012). Тези проучвания заключават, че лекарството не удължава общата преживяемост на пациентите с рак на гърдата или забавя значително прогресията на заболяването. Строги клинични изпитвания за Avastin® се извършват от Националния очен институт. Lucentis® се предлага безплатно в Обединеното кралство, стига пациентите да отговарят на определени критерии, свързани със зрението. Въпреки че механизмите на действие на анти-VEGF агентите са сходни, нивата на успех между леченията варират. Когато Macugen® беше одобрен за първи път, седемдесет процента от пациентите се стабилизираха без по-нататъшна тежка загуба на зрение (Gragoudas 2004). Не е установено, че Macugen® подобрява зрението. Lucentis® подобри резултатите от Macugen®. Деветдесет и пет процента от пациентите на Lucentis® запазиха зрението си, а почти 40% от пациентите на Lucentis®, завършили едногодишно лечение, подобриха зрението си до 20/40 или по-добро (Rosenfeld 2006b).

Тъй като Avastin® се използва не по предназначение и производителите му не планират да търсят одобрение на лекарството за AMD, той не е толкова задълбочено проучен както Lucentis® или Macugen® (Gillies 2006). Въпреки това, много специалисти по ретината смятат, че ефикасността на Avastin® е сходна с тази на Lucentis® (Rosenfeld 2006b).

Lucentis®, Macugen® и Avastin® се прилагат чрез вътреочна инжекция. С други думи, тези лекарства се инжектират директно в окото. Инжекциите се прилагат, след като повърхността на окото е почистена и стерилизирана. Някои лекари ще дадат антибиотични капки преди инжекцията. Обикновено се прилага някаква форма на анестезия. Това може да се прилага под формата на капки или като много малка инжекция с анестетик около окото. Използва се много фина игла и истинската инжекция отнема само няколко секунди.

Четвъртото вътреочно анти-VEGF лечение, VEGF Trap-Eye, одобрено през ноември 2011 г., изглежда изисква по-малко инжекции в сравнение с Lucentis®, като същевременно предлага същите подобрения на зрението за период от една година. В проучвания с повече от 2400 пациенти, VEGF Trap-Eye вътреочни инжекции, дозирани на всеки два месеца, предлагат същите ползи като месечното дозиране на Lucentis® (Anon 2011b).

Възможни усложнения са отлепване на ретината и развитие на катаракта. Високото вътреочно налягане обикновено следва инжекцията, но обикновено отзвучава в рамките на един час.

Възможните неблагоприятни ефекти от вътреочните инжекции се проявяват при по-малко от 1 процент на всеки 100 инжекции (Rosenfeld 2006b). Когато възникнат неблагоприятни ефекти обаче, те могат да бъдат много сериозни и заплашителни за зрението. Една възможна нежелана реакция е сериозна очна инфекция, известна като ендофталмит, възпаление на вътрешните тъкани на очната ябълка, което понякога води до загуба на зрение или сериозно увреждане на окото.

Фотодинамичната терапия (PDT) е системно лечение, използвано в онкологията от различни специалисти за премахване на премалигнен рак и рак в ранен стадий и намаляване на размера на тумора при рак в краен стадий. PDT включва три ключови компонента: фотосенсибилизатор, светлина и тъканен кислород.

Фотосенсибилизиращите агенти са лекарства, които стават активни, когато светлина с определена дължина на вълната се насочи към анатомичната област, където са концентрирани. Това е одобрено лечение за мокра макулна дегенерация и е по-широко предпочитано лечение, което се възползва от някои уникални свойства на субретиналните неоваскуларни съдове.

В сравнение с нормалните кръвоносни съдове, неоваскуларната тъкан изглежда запазва чувствителното към светлина лекарство, използвано във фотодинамичната терапия. След като лекарството, например вертепорфин (Visudyne®), е инжектирано в периферна вена, то може да открие анормални кръвоносни съдове в макулата и да се прикрепи към протеините в анормалните кръвоносни съдове. Лазерна светлина със специфични дължини на вълната, която активира фоточувствителни лекарства като вертепорфин, се фокусира през окото за около една минута. Когато вертепорфинът се активира от лазера, необичайните кръвоносни съдове в макулата се унищожават. Това се случва без увреждане на околната очна тъкан. Тъй като нормалните съдове на ретината задържат много малко вертепрофин, анормалните субретинални съдове се унищожават селективно. Кръв или течност не може да изтече и да увреди повече макулата (Wormald 2007).

Докато вертепорфиновата PDT забавя прогресията на влажната AMD, по-новите анти-VEGF терапии показват подобрение на зрението при много пациенти. Комбинираните терапии (PDT + кортикостероид + анти-VEGF) показват известно обещание, особено при определени класове заболявания (Miller 2010).

Лазерна Фотокоагулация. Лазерната фотокоагулация (LP) е ефективно лечение на мокър тип AMD. Въпреки това, LP е ограничено до лечението на добре дефинирана или "класическа" субретинална неоваскуларизация, присъстваща само при 25% от тези с мокър тип AMD (Anon 2011a). При отговарящи на условията пациенти LP е ефективен за предотвратяване на бъдеща загуба на зрението, но не може да възстанови или подобри зрението. В допълнение, хориоидалната неоваскуларизация може да се повтори след лечение и да причини допълнителна загуба на зрение (Yanoff 2004). LP не работи добре при атрофична (суха) AMD.

Хирургия. Субретинална хирургия е направен опит за AMD. Някои операции са насочени към отстраняване на кръвта и субретиналната неоваскуларна мембрана. Друг вид операция се опитва да измести физически макулата и да я премести върху легло от по-здрава тъкан. Като цяло, изследванията показват, че резултатите от операцията са разочароващи (Bressler 2004). Зрението обикновено не се е подобрило след операция (Hawkins 2004). Освен това честотата и тежестта на хирургичните усложнения обикновено се смятат за неприемливо високи.

В края на 2010 г. FDA одобри устройство, наречено Имплантируем миниатюрен телескоп (imt) за подобряване на зрението при някои пациенти с AMD в краен стадий. IMT замества естествената леща чрез операция само на едното око и осигурява 2X увеличение. Другото око се използва за периферно зрение. В клиничните изпитвания, на които се основава одобрението на FDA, на 1 и 2 години след операцията, 75 процента от пациентите са имали подобрение на зрителната си острота с два реда повече, 60 процента са подобрили зрението си с три реда и 40 процента са имали четириредово подобрение на очната диаграма (Hudson 2008 и www.accessdata.fda.gov).

Всеки човек може да реагира по различен начин на различните налични конвенционални лечения за макулна дегенерация. От гледна точка на пациента е много важно да разбере задълбочено мократа дегенерация на макулата и нейното лечение, за да може да обсъди терапевтичен план с неговия или нейния лекар. Конкретен план за лечение трябва да бъде съобразен с нуждите на всеки пациент и активността на заболяването.

Появата на анти-VEGF терапии, например, се разглежда като значителен напредък за пациенти с мокра дегенерация на макулата. Важно е да говорите със специалист относно ползите и страничните ефекти на анти-VEGF лекарствата, за да определите дали са подходящи за вашия конкретен случай. Трябва да се отбележи, че има някои спекулации, които не са подкрепени от силни данни при хора, че анти-VEGF леченията за дегенерация на макулата могат да окажат системни ефекти и да повлияят отрицателно върху съдовото здраве чрез „изтичане“ от окото. Следователно е важно да оцените сърдечно-съдовото си здраве, ако получавате анти-VEGF лечение за дегенерация на макулата. Например, човек, който наскоро е претърпял инфаркт или има обширна атеросклероза, може да избере да избегне анти-VEGF лечения в полза на фотодинамична терапия или лазерна фотокоагулация. Индивидите, получаващи анти-VEGF лечение, трябва да се насочат към оптимален сърдечно-съдов здравен профил, който включва нива на липопротеини с ниска плътност (LDL) под 100 mg/dL, глюкоза на гладно между 80 - 86 mg/dL и т.н. За повече съвети за поддържане на вашето сърдечно-съдово здраве , прочетете нашия протокол за атеросклероза и сърдечно-съдови заболявания.

Изследванията показват, че хормонът дехидроепиандростерон (DHEA) е необичайно нисък при пациенти с AMD (Bucolo 2005). Доказано е, че DHEA предпазва очите от оксидативно увреждане (Tamer 2007). Тъй като макулата изисква хормони, за да функционира, нововъзникваща теория предполага, че ниските нива на полови хормони в кръвта карат макулата на ретината да натрупва холестерол в опит да произведе свои собствени хормони (Dzugan 2002). Натрупването на холестерол в макулата може да доведе до производството на патологични друзи и последваща макулна дегенерация. Наблюдавана е обратна връзка на женския хормон с неоваскуларната AMD при настояща и предишна употреба на хормонална заместителна терапия сред кавказки и латиноамерикански жени (Edwards 2010). Възстановяването на оптималния хормонален баланс с биоидентични хормони може да бъде ефективно ново лечение както за мъже, така и за жени. Провеждат се клинични проучвания за проверка на тази хипотеза и възможните възможности за хормонално лечение.

Мелатонин. Мелатонинът е хормон и силен антиоксидант, който пречиства свободните радикали. Няколко проучвания показват, че много области на окото имат рецептори за мелатонин (Rastmanesh 2011; Lundmark 2006). В клинично проучване 100 пациенти със сух или мокър AMD са получили 3 mg мелатонин преди лягане. Лечението предотврати по-нататъшна загуба на зрението. След шест месеца зрителната острота не е намаляла и по-голямата част от пациентите са имали намалени патологични макулни промени при преглед (Yi 2005).

Соя. Соята съдържа фитонутриента генистеин, който има документирани антиангиогенезни свойства, за които се предполага, че са резултат от инхибиране на VEGF (Yu 2010). Това свойство за инхибиране на растежа на кръвоносните съдове е важно за ограничаване на анормалното врастване на хороидалните кръвоносни съдове. При мишки генистеин инхибира неоваскуларизацията на ретината и експресията на VEGF (Wang 2005).

Храна, богата на Омега-3 мастни киселини. Мазната риба (напр. сьомга, риба тон и скумрия), както и ленените семена са важни източници на омега-3 мастни киселини, които са от съществено значение за защита срещу макулна дегенерация и други заболявания (Landrum 2001). Мета-анализ установи, че пациентите с висок диетичен прием на омега-3 мастни киселини имат 38% по-нисък риск от късна (по-напреднала) AMD. Освен това се наблюдава връзка между яденето на риба два пъти седмично и намаления риск от ранна и късна AMD (Chong 2008).

Макулни пигменти: лутеин, зеаксантин и мезо-зеаксантин

Връзката между плътността на макулния пигмент (MP) и появата на AMD е добре установена. MP се състои главно от три каротеноида: лутеин, зеаксантин и мезо-зеаксантин. Те представляват съответно приблизително 36, 18 и 18 процента от общото съдържание на каротеноиди в ретината. Те се намират в макулата и околните тъкани, включително кръвоносни съдове и капиляри, които подхранват ретината (Rapp 2000).

Лутеинът, зеаксантинът и мезо-зеаксантинът осигуряват правилното функциониране на макулата, като филтрират вредната ултравиолетова светлина и действат като антиоксиданти (Beatty 2000; Kaya 2010). По време на процеса на стареене се наблюдава намаляване на нивата на лутеин и зеаксантин; ниските нива на MP са свързани с AMD (Johnson 2010). Изследване на аутопсия на дарени очи установи, че нивата и на трите каротеноида са намалени при тези с макулна дегенерация в сравнение с контролните субекти. Най-значимото откритие обаче е рязкото намаляване на мезо-зеаксантина в макулата на пациенти с макулна дегенерация (Bone 2000). Това следсмъртно изследване помогна да се потвърдят други проучвания, показващи значението на трите каротеноида за поддържане на структурната цялост на макулата (Krinsky 2003). Тези каротеноиди защитават макулата и фоторецепторните клетки отдолу чрез своите антиоксидантни свойства и способности за филтриране на светлина (Landrum 2001).

Приемът на лутеин и зеаксантин е важна превантивна мярка, но може също така да обърне процеса на дегенерация, когато е в ход (Richer 2004). Тъй като лутеинът и зеаксантинът имат тъканно-специфичните характеристики на всички каротеноиди, тяхната естествена тенденция е да се концентрират в макулата и ретината. Консумацията на храни, богати на тези вещества, е особено важна, тъй като те имат пряк ефект върху плътността на пигмента на макулата - колкото по-плътен е пигментът, толкова по-малка е вероятността да настъпи разкъсване или дегенерация на ретината (Stahl 2005). Плодове с жълт или оранжев цвят (напр. манго, киви, портокали и тъмнозелени листни, оранжеви и жълти зеленчуци) са източници на лутеин и зеаксантин (Bone 2000).

За разлика от лутеина и зеаксантина, мезо-зеаксантинът не се намира в диетата, но е необходим за поддържане на младежка плътност на макулата (Bone 2007). Доказано е, че пациентите с дегенерация на макулата имат 30% по-малко мезо-зеаксантин в макулата си в сравнение с индивиди със здрави очи (Quantum Nutritionals, данни в архива). Когато се приема като добавка, мезо-зеаксантинът се абсорбира в кръвния поток и ефективно повишава нивата на макулния пигмент (Bone 2007).

Антоцианидини и цианидин-3-глюкозид (C3G). C3G са критични компоненти на боровинката, както и мощни антиоксиданти (Amorini 2001; Zafra-Stone 2007). Положителни резултати са отбелязани в много проучвания върху животни и някои проучвания при хора, използващи боровинка за макулна дегенерация, както и други очни заболявания, включително диабетна ретинопатия, пигментен ретинит, глаукома и катаракта (Fursova 2005; Milbury 2007). Доказано е, че C3G подобрява нощното виждане при хората, като позволява на пръчиците в окото, отговорни за нощното виждане, да възобновят функционирането си по-бързо (Nakaishi 2000). В животински клетки C3G регенерира родопсин (ретиналния комплекс, който абсорбира светлина) (Amorini 2001). Антоцианидините в боровинките намаляват съдовата пропускливост чрез взаимодействие с колагена на кръвоносните съдове, така че да забавят ензимната атака върху стените на кръвоносните съдове. Това може да предотврати изтичането от капилярите, което е преобладаващо при неоваскуларната AMD. Проучванията показват също, че боровинката повишава защитните механизми на очите от оксидативен стрес (Milbury 2007). Може да има допълнителни ползи от добавянето на витамин Е (Roberts 2007).

C3G, който е с висока бионаличност, подобрява други функции в тялото (Miyazawa 1999; Tsuda 1999; Matsumoto 2001). Неговите мощни антиоксидантни свойства предпазват тъканите от увреждане на ДНК, често първата стъпка в образуването на рак и стареенето на тъканите (Acquaviva 2003; Riso 2005).

C3G защитава ендотелните клетки срещу индуцирана от пероксинитрит ендотелна дисфункция и съдова недостатъчност (Serraino 2003). В допълнение, C3G се бори със съдовото възпаление чрез инхибиране на индуцируемата азотен оксид синтаза (iNOS) (Pergola 2006). В същото време C3G регулира нагоре активността на ендотелната синтаза на азотен оксид (eNOS), което помага за поддържането на нормална съдова функция (Xu 2004). Тези ефекти върху кръвоносните съдове са особено важни в ретината, където деликатните нервни клетки зависят от единствената офталмологична артерия за тяхното поддържане.

При животински модели C3G предотвратява затлъстяването и подобрява повишаването на кръвната захар (Tsuda 2003). Един от начините за постигане на това е чрез увеличаване на генната експресия на полезния, свързан с мазнините цитокин адипонектин (Tsuda 2004). Диабетиците, разбира се, са предразположени към сериозни проблеми с очите, включително слепота от повишени нива на кръвната захар.

C3G помага за индуциране на апоптоза (програмирана клетъчна смърт) в редица човешки ракови линии, важна стъпка в превенцията на рака (Fimognari 2004; Chen 2005). По подобен начин (но чрез различен механизъм), C3G стимулира бързо пролифериращите човешки ракови клетки да се диференцират, така че да приличат повече на нормалната тъкан (Serafino 2004).

И накрая, беше открито, че C3G е невропротективен в експериментални клетъчни модели на мозъчна функция, като помага за предотвратяване на отрицателните ефекти на свързания с Алцхаймер протеин амилоид бета върху мозъчните клетки (Tarozzi 2010).

Екстракт От Гроздови Семена. Екстрактът от гроздови семена, биофлавоноид, е мощен антиоксидант. Биофлавоноидите с растителен произход се усвояват лесно в тялото ни, когато се консумират. Изглежда, че биофлавоноидите защитават ганглиозните клетки на ретината (Majumdar 2010). Проучвания, проведени върху плодови мушици, разкриха, че екстрактът от гроздови семки отслабва агрегацията на патологичните протеини, което предполага защитен ефект срещу дегенерация на макулата и невродегенеративни разстройства. Съответно плодовите мушици, на които е прилаган екстракт от гроздови семена, показват подобрено здраве на очите (Pfleger 2010). Подобни експерименти при животни с диабет показват, че екстрактът от гроздови семена ограничава увреждането на очните кръвоносни съдове, наблюдавано при диабетна ретинопатия (разграждане на ретината), която споделя някои патологични характеристики с AMD (Li 2008).

Убедителни лабораторни доказателства показват, че екстрактите от грозде могат да инхибират ангиогенезата в човешките клетки (Liu 2010). Това предполага, че екстрактът от гроздови семена може да потисне анормалния растеж на кръвоносните съдове, наблюдаван при влажна AMD.

Ресвератрол. Ресвератрол е мощно полифенолно антиоксидантно съединение, произведено от грозде и други растения за защита срещу патогени. При хората той упражнява широк спектър от физиологични ефекти, когато се приема през устата. Няколко проучвания демонстрират кардиопротективни свойства на ресвератрола, включително ендотелна защита и отслабване на индуцираното от оксидирани LDL съдово увреждане (Rakici 2005; Lin 2010). В допълнение, появяващите се доказателства показват, че ресвератролът може да се бори с дегенерацията на макулата и да насърчава здравето на очите чрез няколко механизма. В животински модел ресвератролът успява да предотврати индуцираните от диабет съдови лезии (Kim 2011). Нещо повече, същото това проучване показа, че ресвератролът е в състояние да намали VEGF сигнализирането в ретината на мишка, ключова патологична характеристика на AMD. Друго проучване потвърждава тези резултати, като показва, че ресвератролът инхибира ангиогенезата и потиска неоваскуларизацията на ретината при мишки, предразположени към развитие на макулна дегенерация поради генетична мутация (Hua 2011). Също така, няколко лабораторни експеримента предполагат допълнителни защитни механизми на ресвератрол при дегенерация на макулата, включително защита на пигментните епителни клетки на ретината от индуциран от водороден пероксид оксидативен стрес и светлинно увреждане (Kubota 2010; Pintea 2011).

Като се имат предвид тези вълнуващи първоначални открития относно ресвератрола и дегенерацията на макулата, заедно със звездния му опит при различни други състояния, Удължаване на живота вярва, че хората с AMD (особено „мократа“ разновидност) могат да се възползват от добавки с ресвератрол.

Екстракт От Шафран. Шафран (Минзухар сативус) обикновено се използва като кулинарна подправка, особено в регионите на Средиземноморието и Близкия изток, където е роден. Освен това се използва като лечебна билка и съдържа няколко каротеноида, включително кроцин, кроцетин и сафранал (Alavizadeh 2014; Fernandez-Sanchez 2015). Предклиничните изследвания са установили, че шафранът и неговите съставки насърчават здравословния кръвен поток на ретината и помагат за защитата на клетките на ретината от увреждане поради излагане на светлина и оксидативен стрес (Ahmadi 2020; Fernandez-Sanchez 2015; Chen 2015; Xuan 1999; Fernandez-Sanchez 2012).

Множество клинични изпитвания показват, че шафранът може да бъде жизнеспособно терапевтично средство при AMD. В рандомизирано, контролирано, кръстосано проучване, 25 субекта с ранна AMD получават 20 mg шафран или плацебо дневно в продължение на три месеца и след това преминават към алтернативна интервенция. Чувствителността към трептене на ретината, маркер за здраве на макулата, се подобрява с шафран, но не и с плацебо (Falsini 2010). След това изследователите оценяват дългосрочните ползи: когато на 29 субекта с ранна AMD е дадена същата доза шафран за средно 14 месеца, не само чувствителността на ретината се подобрява с три месеца, но и зрителната острота също се подобрява, като субектите могат да прочетете средно два реда повече на стандартните таблици за тестване на зрението в сравнение с изходното ниво. Подобренията се поддържат през периода на проследяване до 15 месеца (Piccardi 2012). В друго проучване на хора с ранна AMD, след приемане на 20 mg шафран на ден в продължение на средно 11 месеца, чувствителността на ретината се подобрява, независимо дали участниците имат генетична уязвимост към състоянието (Marangoni 2013).

В друго проучване, специално разглеждащо суха AMD, 50 mg шафран дневно в продължение на три месеца значително подобрява зрителната острота и контрастната чувствителност в сравнение с липсата на отбелязани подобрения в контролната група (Riazi 2017). В по-голямо кръстосано проучване на 100 индивида с лека до умерена AMD, 20 mg шафран, давани дневно в продължение на три месеца, значително подобряват зрителната точност и мярката за скоростта на реакция на ретината в сравнение с плацебо (Broadhead 2019). Клиничните и предклиничните изследвания също показват, че шафранът помага за предотвратяване на други често срещани очни заболявания (Jabbarpoor Bonyadi 2014; Makri 2013; Bahmani 2016).

Гинко Билоба. Ginko biloba подобрява микрокапилярната циркулация в окото и забавя влошаването на макулата (Thiagarajan 2002). Чрез инхибиране на агрегацията на тромбоцитите и регулиране на еластичността на кръвоносните съдове, гинко билоба подобрява притока на кръв през основните кръвоносни съдове и капиляри. Гинко също е мощен антиоксидант (Mahadevan 2008).

Глутатион и витамин С. Глутатионът и витамин С са антиоксиданти, намиращи се във високи концентрации в здравите очи и в намалени количества в очите на пациентите с AMD. Витамин С подпомага синтеза на глутатион в окото. Когато се комбинира с цистеин, аминокиселинен антиоксидант, цистеинът остава стабилен във водни разтвори и е предшественик на синтеза на глутатион. Витамин С е важен, защото абсорбира ултравиолетовото лъчение, което допринася за катаракта (Tan 2008). Локалният витамин С инхибира ангиогенезата в животински модел на възпалителна неоваскуларизация (Peyman 2007).

Л-Карнозин. L-Carnosine е естествено срещащ се антиоксидант и анти-гликационен агент. Проучванията показват, че карнозинът инхибира липидната пероксидация и предизвиканото от свободните радикали клетъчно увреждане (Guiotto 2005). Локално приложен N-ацетил-карнозин предотвратява предизвикани от светлина скъсвания на ДНК вериги и поправя повредени ДНК вериги (Specht 2000), както и подобрява зрителната острота, отблясъците и помътняването на лещите при животни и хора с напреднала катаракта (Williams 2006; Babizhayez 2009).

Селен. Селенът, основен микроелемент, е компонент на антиоксидантния ензим глутатион пероксидаза, важен за забавяне на прогресията на AMD и други очни заболявания, включително катаракта и глаукома (Head 2001; King 2008). При мишки повишената експресия на глутатион пероксидаза защитава срещу индуцирана от оксидация дегенерация на ретината (Lu 2009).

Коензим q10 (coq10). CoQ10 е важен антиоксидант, който може да предпази от увреждане на свободните радикали в окото (Blasi 2001). Нестабилността на митохондриалната ДНК (mtDNA) е важен фактор за увреждане на митохондриите, което завършва с промени и патология, свързани с възрастта. Във всички области на окото увреждането на mtDNA се увеличава в резултат на стареенето и свързаните с възрастта заболявания (Jarratt 2010). В едно проучване, комбинация от антиоксиданти, включително CoQ10, ацетил-L-карнитин и омега-3 мастни киселини, подобрява функцията на митохондриите в пигментния епител на ретината и впоследствие стабилизира зрителните функции при пациенти, засегнати от ранна AMD (Feher 2005).

Рибофлавин, таурин и липоева киселина. Рибофлавин (B2), таурин и R-липоева киселина са други антиоксиданти, използвани за предотвратяване на AMD. Рибофлавинът е витамин В комплекс, който намалява окисления глутатион и помага за предотвратяване на чувствителност към светлина, загуба на зрителна острота, както и парене и сърбеж в очите (Lopez 1993). Тауринът е аминокиселина, открита във високи концентрации в ретината. Дефицитът на таурин променя структурата и функцията на ретината (Hussain 2008). R-липоевата киселина се счита за "универсален антиоксидант", защото е мастно и водоразтворима. Той също така намалява хориоидалната неоваскуларизация при мишки (Dong 2009).

Витамини от група В. Последните постижения около причините за AMD откриха споделени рискови фактори със сърдечно-съдови заболявания (CVD), както и подобни основни механизми, особено повишени биомаркери на възпаление и CVD, включително C-реактивен протеин (CRP) и хомоцистеин (Vine 2005). Изследователите са установили, че повишените нива на хомоцистеин и ниските нива на определени витамини от група В (критични за метаболизма на хомоцистеина) са свързани с повишен риск от AMD и загуба на зрение при възрастни хора (Rochtchina 2007). Силно проучване установи, че допълването с фолиева киселина, B6 и B12 може значително да намали риска от AMD при възрастни със сърдечно-съдови рискови фактори (Christen 2009). Данните, заедно с допълнителни потвърждаващи проучвания, са убедили лекарите да препоръчат добавяне на витамин B при пациенти с AMD. Проучване при повече от 5000 жени показва, че включването на фолиева киселина (2,5 mg/ден), B6 ​​(50 mg/ден) и B12 (1 mg/ден) в диетата може да предотврати и намали риска от AMD (Christen 2009).

Хранителни вещества, използвани в изследването на свързаните с възрастта очни заболявания (AREDS & AREDS2)

Най-големите и най-важни проучвания на хранителни добавки при AMD са свързаните с възрастта изследвания на очните заболявания (AREDS и AREDS2). Първият AREDS демонстрира намаляване на риска от прогресия до краен стадий на AMD, когато бета каротин (7500 mcg RAE [15 mg]), витамин C (500 mg), витамин E (180 mg [400 IU]), цинк (80 mg) и мед (2 mg) се дават ежедневно на хора с напреднали форми на влажна и суха AMD. Хиляди пациенти са проследени повече от шест години. AREDS разкрива значителни подобрения при тези с AMD, което води до широки препоръки за формулировката за повечето пациенти с AMD, с изключение на тези с напреднали случаи и на двете очи (Fahed 2010).

Поради противоречията около добавките с бета-каротин - а именно повишен риск от рак на белия дроб, наблюдаван при настоящи и бивши пушачи - AREDS2 беше проведено за оценка на ефикасността на актуализирана формула. В AREDS2 бета-каротинът беше заменен с лутеин (10 mg) плюс зеаксантин (2 mg). Проучването AREDS2 също така намали дозата на цинк до 25 mg при някои участници. Над 4 000 участници с риск от прогресия до напреднала ВМД са проследени за средно пет години. Изследователите заключават, че лутеин плюс зеаксантин може да бъде подходящ каротеноиден заместител на бета-каротина, особено за бивши пушачи, тъй като заместването е сравнимо с оригиналната формула на AREDS. Освен това по-ниската доза цинк не повлиява ефикасността (Age-Related Eye Disease Study 2 Research Group 2013).

В 10-годишно проследяване на AREDS2, участниците, които са били рандомизирани да получават лутеин плюс зеаксантин, са имали 20% по-нисък риск от прогресиране до късна AMD, отколкото тези, на които е даван бета-каротин (Chew 2022). Важно е, че тези, получаващи лутеин плюс зеаксантин, не са имали значително по-висок риск от рак на белия дроб, както се наблюдава при бета-каротин, което предполага, че лутеин плюс зеаксантин е подходящ и ефективен заместител на бета-каротин във формулата AREDS2.

Резюме

Има ограничен успех в рамките на протоколите за конвенционално медицинско лечение за възстановяване на загубеното зрение от всяка форма на AMD. Водещи изследователи документират ползите от по-холистични подходи към AMD. Пациентите се насърчават да повишат физическата си форма, да подобрят храненето (включително намаляване на наситените мазнини), да се въздържат от тютюнопушене и да предпазват очите си от прекомерна светлина. Хранителни добавки с микроелементи, каротеноиди, антиоксиданти и витамини се препоръчват за подобряване на цялостното метаболитно и съдово функциониране. Ранният скрининг и обучението на пациентите предлагат най-голяма надежда за намаляване на инвалидизиращите ефекти на болестта.